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Terapia Pulpar vital y no vital

Para hablar de las dos (2) ramas del diagnóstico y de las posibles terapias que vamos a tener según este diagnóstico, se puede empezar haciendo mención cuando el diagnóstico es reversible. La terapia que se hace en este caso, decimos que es una terapia vital porque partimos de la vitalidad del diente, de que el compromiso no es muy severo y que todavía el diente se puede reparar y regenerar para que siga su funcionamiento y sus procesos fisiológicos.

Después de que se diagnostica como vital o reversible, el primer paso es remover la caries (partimos que la caries es el inicio del problema pulpar que tenemos) aunque también puede haber un compromiso basados en un trauma, por ejemplo, una fractura, el diente está sano y se requiere un tratamiento vital, posiblemente recubrimiento pulpar indirecto; se dice que es indirecto porque está todavía lejos de la pulpa, se clasifica la fractura como complicada, no complicada, con o sin compromiso de pulpa.

Cuando no hay un compromiso de pulpa, solo los tejidos como el esmalte y la dentina se ven afectados, se hace un recubrimiento pulpar indirecto, (porque la dentina tiene una comunicación directa con la pulpa por medio de los túbulos) con el objetivo de sellar estos túbulos para que la dentina se repare y se selle. Y si es solo de esmalte, se sellará el esmalte.

Si el compromiso es más profundo, es decir, si la caries o la fractura llegan hasta la pulpa o muy cerca de ella, ahí se consideraría que se hace un recubrimiento pulpar directo. Se dice directo porque está muy cerca; muchas veces cuando se ve el contexto de esa dentina y el color “rosadito” es síntoma de que la pulpa está a punto de ser expuesta.

Según la evidencia, los artículos que se han revisado en los seminarios de terapia pulpar del postgrado de odontopediatría, este procedimiento es el que quizás tiene menos éxito, porque son demasiadas condiciones las que se tienen que tener para hacer un buen recubrimiento pulpar directo. Hay materiales muy buenos como el hidróxido de calcio, como el MTA, bioactivos como la biodentina, pero son costosos y posiblemente para un sistema de salud básico o trabajar en un POS, nadie los tiene.

El recubrimiento pulpar directo es el que se realiza directamente sobre la pulpa o muy cerca de esta, lo ideal es utilizar materiales bioactivos que formen unos puentes dentinales para que esa dentina no se rompa más y no se exponga la pulpa o definitivamente no haya una exposición.

La evidencia muestra que son los de más bajo éxito porque hay que controlar muchos factores; cuando se habla de cualquier tratamiento en niños, no es simplemente hacer el tratamiento como tal, hay un componente muy importante que es el manejo de la conducta, quizás es eso lo que nos diferencia de todos los especialistas, el odontopediatra no es solo la persona que sabe de los dientes de los niños, sino que tiene que saber del manejo de estos, son compromisos donde hay dolor, posiblemente un trauma o las circunstancias alrededor de esa cita no son las óptimas, entonces hay que saber manejar ese comportamiento del niño para hacer un buen tratamiento: Si no se logra todo esto, no se va a poder hacer un buen recubrimiento pulpar directo ya que la mayoría de los materiales son muy sensibles a la técnica.

Lo recomendable sería un aislamiento absoluto, luego tener los materiales indicados, si el procedimiento requiere anestesia (esto es invasivo en los niños y puede dañar el cuadro del manejo). Si se logra aislar absoluto, esto nos daría un margen más alto de éxito, se puede continuar en aras de buscar un mejor tratamiento que sigue siendo un tratamiento vital, pero ya el compromiso sería más profundo donde se podría hacer una pulpotomía, es decir, remover todo el tejido pulpar de la cámara donde quede la pulpa en las raíces, se debería trabajar con un material que fije ese tejido pulpar de los conductos radiculares y que garantice esa vitalidad.

Entre un recubrimiento pulpar directo y una pulpotomía, se puede ser un poco más agresivo y buscar el que compromete más tejido pulpar, esto nos daría una mayor durabilidad, así se sienta que nos estamos saliendo del diagnóstico. Entre un recubrimiento pulpar directo y una pulpotomía, es mejor realizar la pulpotomía, es recomendable ver el material final con el cual se va a sellar ese procedimiento.

La evidencia demuestra que lo mejor sería una corona de acero, pero muchas veces no es lo que se quiera hacer, no es lo ideal, sino lo real, con los materiales que se tengan en ese momento; del buen selle que ocurra, no solo en el recubrimiento pulpar directo como en el indirecto o en la pulpotomía, es el pronóstico de ese diente, de esto dependerá del éxito total del tratamiento pulpar en niños, ya sea vital o no vital, reversible o irreversible, lo que más se busca es ganar tiempo. Si sabemos que un diente va a tener recambio a los 8 años y si el paciente que estamos atendiendo tiene 6 años, se logra tener ese diente en boca por los menos 2 años, ese es el verdadero objetivo, ahí valió la pena hacerlo.

Muchas personas pueden pensar que la terapia pulpar en niños no se justifica porque son dientes que se van a caer, pero la importancia de no perder la dimensión vertical, no perder los espacios, someter al niño a una extracción, (muchas veces también habrá que hacerlo); por eso cuando el procedimiento se vuelve irreversible, que ya el diente está necrótico, se hace una endodoncia o terapia pulpar en dientes deciduos.

La obturación de estos dientes es totalmente diferente a como se hace un tratamiento endodóntico en un adulto, la instrumentación, la preparación de los conductos y la irrigación, pueden tener algo similar, pero si se va a irrigar con hipoclorito ahí sería bueno tener el paciente con aislamiento absoluto porque si le cae un líquido que le sabe maluco a un niño, le puede irritar los tejidos y eso también le puede dañar el manejo.

¿Qué pasa? que no siempre en los sitios donde trabajamos tenemos la posibilidad de un aislamiento absoluto; mientras mejor hagamos los procedimientos, mejor nos va a quedar el pronóstico y a más largo plazo va a ser.

El material ideal para la obturación de estos conductos es el óxido de zinc Eugenol, es un material económico de uso frecuente y que tiene muchas bondades en muchas ocasiones nos quedamos con lo que aprendemos en la universidad y simplemente lo ponemos por rutina, pero si vamos un poco más allá, es un material que tiene propiedades bactericidas, bacteriostáticas, durabilidad, se reabsorbe con el proceso normal, aunque hay estudios que demuestran que muchas veces quedan partículas de este material, entonces se ven cuerpos extraños cuando hay el recambio de los diente.

No se debe obturar con conos de gutapercha porque este es un material que no se va a reabsorber y cuando hay el recambio de dientes, ese material no va a salir de ahí. Lo ideal es con lo que se selle, parte de hacer una buena endodoncia, una pulpectomía o una pulpotomía hay que sellar muy bien el diente al final porque de eso depende su éxito.

No podemos dejar de lado que dependiendo del compromiso que haya, mandar antibióticos; muchos de los odontólogos somos muy limitados para el manejo de antibióticos y por lo general siempre se manda lo mismo, a lo mejor sin saber cuál es el tipo de organismo que estamos atacando ahí, hay que ser muy cuidadosos; la amoxicilina es indicada para estos tipos de compromisos, si esto sigue progresando,  si una infección odontogénica avanzara tanto ya necesitaría otro grado de antibiótico terapia parenteral u hospitalización, (posiblemente alguien pueda tener el recurso en casa), pero se puede llegar una hospitalización en una clínica y serían mínimo 15 días de antibiótico en un hospital. Muchos de estos procedimientos no habría necesidad de llegar hasta allá siempre y cuando se tenga un buen manejo del paciente, de sus riesgos y que cada una de las citas que se hagan sean dirigidas a eso, a que el paciente no esté más complicado. Si a nosotros nos gusta hacer más ortopedia, no descuidar el factor de la caries, limitarnos solo a poner aparatos o identificar maloclusiones; si se pierde un diente por un compromiso pulpar se va a generar una maloclusión. La formación ética que tenemos también tiene que ir enfocada a que se necesitan pacientes sanos de forma integral y que tenemos todos los recursos, desde un recubrimiento pulpar indirecto hasta un recubrimiento pulpar directo, una pulpotomía, una pulpectomía y si el caso es tan comprometido se debe sacar porque lo que se necesita es buscar el bienestar general de este niño.

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