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Dr. Felipe Restrepo

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Innovaciones en Endodoncia

Técnicas instrumentales e insumos salen nuevos todos los meses, básicamente tenemos muchas ayudas. Les cuento un poco:–       Tenemos el localizador apical para la longitud de los conductos.–       Los motores rotatorios para la instrumentación y limpieza de los conductos.–       Los sistemas de obturación termoplastificada para el relleno de los conductos.–       El ultrasonido endodóntico que nos ayuda mucho en la microcirugía endodóntica y en la búsqueda de conductos calcificados (tiene muchos usos).–       El microscopio operativo que nos permite ver con mayor aumento y nos ilumina el campo operatorio, además, ver lo que estamos tratando. Ahora tenemos una premisa que es que solo podemos tratar lo que podemos ver, así que ya nos podemos dejar de imaginar las cosas y las podemos ver con el microscopio, lo que nos amplía el rango de tratamiento.–       Tenemos también la radiovisiografías (las radiografías digitales), además, la tomografía que nos permite ver el objeto en las tres (3) dimensiones que tiene y poder ver anatómicamente mejor el diente. Agenda una Cita –       Tenemos las guías estáticas que nos permiten ubicar conductos calcificados de manera más segura, son unas guías estereolitográficas que nos permiten como si se fuera a poner un implante, llegar de manera más exacta a los conductos muy calcificados. Actualmente, es algo muy nuevo, la navegación dinámica, que son sistemas de navegación guiados por computador. En tiempo real, nos permiten ver una imagen como en una tomografía, en tiempo real por dónde estamos fresando y a dónde estamos llegando. ¿Qué le digo yo a los odontólogos o alumnos? En el caso de limas que salen sistemas prácticamente cada semana, la mejor lima, es la que trabaja mejor en sus manos. Si a usted le parece que esta lima, con este sistema y usted se acostumbró, le gusta y le quedan bien los tratamientos, ese es el mejor sistema; y lo mismo con las otras técnicas, no es que haya que estar comprando todo de manera inmediata a medida que van saliendo, es ir viendo cuál de esos le sirve y si es el momento de cambiarlo por otro nuevo que le pareció mejor, cámbielo y si con ese le está yendo bien, quédese con ese un tiempo.Como decía el Dr. Tobón que es el papá de la mayoría de los endodoncistas en Medellín, no hay que ser ni el primero ni el último, no hay que comprar de primero las cosas porque de pronto empieza a pagar muchas bisoñadas de los mismos fabricantes, ni ser el último en llegar a la tecnología. Estar más o menos en el medio es una buena medida. Ver todos sus videos aquí

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Endodoncia en pacientes sistémicamente comprometido

Sí. Idealmente pacientes con enfermedades controladas (diabetes, hipertensión). Si están controladas se pueden tratar como un paciente normal, sino están controladas se puede hacer el tratamiento, pero la probabilidad de cicatrización, en el caso por ejemplo de los pacientes con diabetes (no controlada), es muy incierta.El paciente puede presentar el mismo absceso y no cicatrizar porque su sistema inmune no está funcionando igual, lo mismo podría pasar con un paciente VIH positivo, dependiendo de cómo esté controlado y de cómo esté actuando su sistema inmune pues va a depender la cicatrización del tratamiento. Con pacientes VIH hay que tener un cuidado especial, primero enterarse, es decir, que ellos cuenten o preguntarles y estar seguros de que tienen el virus, ver cómo está su tratamiento y tener cuidado (que es el mismo cuidado que hay que tener con todos los pacientes) de no ir a sufrir una punción con un instrumento, pero uno en la odontología tiene que basarse como que todos los pacientes estuvieran infectados, cuidarse de todos por igual y cuidar de no sufrir un accidente biológico; son pacientes que se pueden tratar normalmente. De hecho, “yo en alguna época cuando estaba iniciando como endodoncista tuve un convenio con una empresa que les atendía en mi consultorio, todos los pacientes eran VIH positivo, gracias a Dios nunca tuvimos un accidente con ninguno y pudimos ayudarlos a todos” Agenda una Cita Las mujeres embarazadas presentan una condición especial, según la literatura se podría tomar la radiografía siempre y cuando las proteja con un chaleco plomado, pero el problema es que uno como odontólogo, cualquier cosa que le pase a ese bebé, van a pensar que fue tal vez por haberse tomado esa radiografía, “uno no quiere cargar con esa culpa”.Tampoco se dejan sin atender, lo que hacemos es hacer una atención sin radiografías (que no es lo recomendado), pero tenemos la ayuda del localizador apical, de instrumentos que nos dan algunas luces y en algunos casos donde tenemos mucha estabilidad podríamos hasta pensar en terminar el tratamiento durante el embarazo, dependiendo de las necesidades específicas de esa paciente, de pronto, que viva en un pueblo o en otra ciudad, pero siempre hay que dejar claro que cuando termine el embarazo, haya pasado su licencia de maternidad y se sienta en condiciones de volver al consultorio, debe volver para tomar una radiografía e idealmente una tomografía Cone Beam y poder ver si la endodoncia quedó bien completada o si hay que volver a intervenir para hacer algún complemento, de pronto, de un conducto que faltó o de alguna longitud que no se logró completa. Ver todos sus videos aquí

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¿Duele el diente después de una Endodoncia?

 Este diente puede doler por varias razones, una razón puede ser que quedó un conducto omitido, es decir, que no se encontró y en este continúa habiendo pulpa inflamada y el diente sigue doliendo, o en el caso que se hayan tratado todos los conductos, lo que generalmente sienten los pacientes a veces, es dolor periapical, es decir, no duele el diente, sino que duele el ligamento periodontal y es normal porque es un tratamiento como cualquiera que requiere unos tiempos de cicatrización, es decir, los pacientes a veces esperan ir al odontólogo y que el tratamiento sea mágico, que salgan inmediatamente aliviados y no se tengan que tomar ni un acetaminofén, pero a la gente hay que explicarle que si venía con una patología muy aguda o una sintomatología muy dolorosa, es normal esperar que después del tratamiento cuando pase la anestesia moleste un poquito, por eso hay que mandar unos medicamentos adecuados para controlar esa molestia que puede quedar molestando a la masticación por unos días, incluso unas semanas o meses y que eventualmente se va a sentir como un diente normal.A no ser que haya sido una endodoncia de hace much0 tiempo que se contaminó de pronto por filtración coronal y que está empezando a generar otra vez irritación en los tejidos periapicales en cuyo caso generalmente indica que hay que hacer retratamiento endodóntico o una microcirugía endodóntica. Agenda una Cita Ver todos sus videos aquí

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Anestesia en Endodoncia

La anestesia en realidad es muy cómoda. Nosotros siempre utilizamos una anestesia tópica, en gel o en spray antes de empezar a aplicar la anestesia inyectada, sin embargo, tratamos de que sea lo más confortable posible para el paciente. La anestesia puede ser infiltrativa o bloqueos regionales, a esta no hay que tenerle miedo, la gente es muy prudente con la anestesia, generalmente los estudiantes y los odontólogos son muy prudentes y evitar ponerla. Pero si tú si le preguntas a un anestesiólogo, el éxito de los bloqueos regionales en gran parte se debe al volumen, es decir, hay que poner buen volumen de anestesia y ese volumen se calcula según el peso del paciente, hay que tener clara esa fórmula (que la encuentran muy fácil en los libros y en internet) de cuánta anestesia puede recibir un paciente según su peso y que eso les dé tranquilidad para trabajar. Buscamos generalmente en el maxilar superior con la infiltración es suficiente para lograr la anestesia; en la mandíbula hay mucha más inervación accesoria, no solamente viene inervación del nervio mandibular, sino que también viene información sensitiva desde el mentoniano, desde fibras del milohioideo que se insertan en la mandíbula, de muchas partes; así que anestesiar un molar inferior es más difícil que un molar superior, por lo tanto, hay que hacer bloqueos regionales, infiltraciones y a veces hay que ayudarse de más cosas, por ejemplo, como las técnicas accesorias de anestesia, la anestesia intraligamentaria (esta requiere una jeringa especial porque es una técnica que necesita mucha presión y con la jeringa carpule es muy difícil lograr, también requiere unas agujas especiales, pero es una técnica que nos complementan muy bien cuando las convencionales no surten los resultados esperados). Agenda una Cita  Es importante considerar el tiempo, la anestesia requiere un tiempo para empezar a actuar. Solamente para que inicie la sensación, en el caso de la lidocaína que es la que más utilizamos, entre 4 y 5 minutos es apenas el inicio del efecto anestésico, hay que anestesiar y esperar un tiempo suficiente a que empiece a hacer efecto y no solo esto (porque ella empieza a hacer efecto en los tejidos blandos) sino que se llegue el momento del efecto pulpar que haga efecto en la pulpa para poder empezar a tratar. Los odontólogos somos muy dados a tener mucho afán para empezar, entonces anestesiamos y básicamente estamos bajando la jeringa y tomando la pieza de mano y empezando y el paciente todavía no ha logrado la anestesia pulpar, así que hay que darle un tiempo a que haga el efecto y no que el paciente empiece a sentir el efecto de la anestesia cuando está en el ascensor o cuando está en el carro, que sienta el efecto para cuando vamos a trabajar en la cita. Es buena idea anestesiar ya cuando el paciente tiene claro qué se va a hacer, cuando ha firmado el consentimiento y ponerse a llenar los datos en la historia o hacer otra cosa que hay que adelantar para el procedimiento y darle tiempo a que haga efecto y no quedarse simplemente esperando porque van a sentir que están perdiendo el tiempo, pero sí hacer otra cosa mientras va haciendo efecto y luego empezar.Gran parte de los fracasos anestésicos han sido por la impaciencia del operador que quiere empezar a trabajar rápido, por la prisa. Ver todos sus videos aquí

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Dique de goma en Endodoncia

La importancia del dique de goma. El dique de goma es importantísimo porque nos permite aislar el campo operatorio y evitar la entrada e ingreso de bacterias al diente. A su vez, es muy cómodo para el paciente porque le evita mucho el paso de líquido, ya sea de la pieza de mano o en algunos casos, irrigantes, que no se le vayan a ir por la laringe o por la faringe o a producir una irritación o un accidente. El aislamiento con dique de goma es un procedimiento obligatorio en la endodoncia. Agenda una Cita ¿Hay algunas excepciones?Sí, son muy pocas las excepciones, tiene que ser un diente, de pronto, con muy poco remanente coronal o en el sector anterosuperior se podría pensar en la excepción, pero siempre que sea posible o que uno logre tener el instrumental suficiente para hacer ese aislamiento, es mejor hacerlo.“Yo lo hago en el 99% de mis casos”. Hago aislamiento con dique de goma y a este se le suman unas resinas también que a veces nos complementan pequeños punticos de filtración que quedan entre el diente y el dique, así que ponen una resina que es como fluida, parecida a las barreras que se ponen para blanqueamiento y termina de complementar cualquier punto de filtración que haya, lo fotocura, y trabaja en un ambiente completamente aislado y seco. Ver todos sus videos aquí

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Endodoncia en dientes anteriores y posteriores

Las diferencias de endodoncia entre dientes anteriores y posteriores son varias, pero también tienen muchas similitudes. La principal diferencia es anatómica, es decir, los dientes anteriores generalmente tienen una raíz y en esta tienen un conducto, aunque muchas veces pueden tener dos (2) conductos.Los dientes posteriores, los premolares, generalmente tienen una raíz o en el caso de los primeros premolares superiores dos (2) y pueden tener igual número de conductos, es decir, uno (1) o dos (2), pero a veces pueden tener hasta tres (3) y cuatro (4) conductos, un diente premolar unirradicular y los molares son multirradiculares.Los molares inferiores tienen dos (2) raíces, en ocasiones tres (3) y los molares superiores generalmente tienen tres (3) raíces. Ahora, los molares generalmente tienen tres (3) conductos, en ocasiones cuatro (4), pero pueden tener hasta cinco (5) y más, presentan una gran variedad de anatomías diferentes.Fuera de eso, la ubicación en el arco también hace que cambie la complejidad. Es más fácil hacer una endodoncia en un anterior, que el acceso es más fácil y trabajar es mucho más fácil, que en el último molar ya que es más complicado el acceso, la llevada de los instrumentos y los materiales, todo se vuelve un poco más complejo. Agenda una Cita Ver todos sus videos aquí

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¿Los dientes con Endodoncia son más frágiles?

No necesariamente, porque la fragilidad del diente está más dada por el tamaño de la cavidad coronal o de la caries coronal que tiene, si el diente ya viene con una restauración, por ejemplo, clase II o clase III es un diente que ya viene muy frágil, diferente al diente que viene completamente sano y de pronto requiere tratamiento por trauma porque se necrosó por trauma.Cuando la cavidad es clase I y es una clase I conservadora, la diferencia en la resistencia del diente no es estadísticamente significativa según los estudios, es decir, el diente queda prácticamente igual a como estaba estructuralmente en cuanto a resistencia, pierde un poco de humedad inferior al 5%, humedad que le provee a la pulpa porque el resto de la humedad se la provee la cavidad oral y los tejidos periodontales; esos son como los cambios principales de un diente, pero el diente generalmente se puede fracturar inclusive sin endodoncia.  Yo he visto muchos dientes fracturados sin endodoncia, pero es porque tienen cavidades coronales muy grandes o restauraciones coronales muy grandes y se fracturan y esa fractura llega hasta la raíz y hay que extraer el diente; así como he visto otros que están fracturados con endodoncia también, por eso cada vez hacemos unas endodoncias más conservadoras. Hablábamos anteriormente de la apertura (que era una apertura contraída), aperturas más pequeñas que lo que hacíamos antes y de la instrumentación que son inicialmente como una instrumentación manual con unas conicidades bajas del 2% que es la misma conicidad que tiene la lima manual tipo K y que todos hemos utilizado. Luego empezó a evolucionar a unas conicidades mayores del 4- 6 – 8% que hacían que los dientes o las raíces en sus porciones cervicales quedaran muy amplias (los conductos) lo que volvía los dientes más frágiles. Actualmente estamos volviendo a conicidades más bajas del 4-3-2% para que cuando instrumentamos los conductos con estos sistemas rotatorios, la porción cervical quede mucho más conservada, se conserve muy buena dentina cervical o pericervical y el diente tenga menos probabilidades de fracturarse. Agenda una Cita La función principal de la pulpa es la formación del diente, es decir, formar la corona y formar la raíz. Una vez ya el diente está formado comienza a engrosar las paredes de esa raíz y de esa corona. Los dientes jóvenes inicialmente tienen cámaras y conductos muy amplios y a medida que vamos aumentando en edad, la cámara y los conductos se van volviendo más estrechos lo que quiere decir que la raíz se vuelve más gruesa y la corona se vuelve más gruesa, después que la raíz y la corona están completamente formadas y suficientemente gruesas, ya la pulpa pasa a una función secundaria que es la función sensitiva que es una función protectora como de sentir cualquier amenaza, estímulo o riesgo, pero ya cumplió su función principal.Siempre que tenemos una afección endodóntica en un diente en desarrollo, es decir, que no ha terminado su formación radicular, a toda costa tratamos de conservar la pulpa o el nervio para que la raíz termine de formarse, termine su proceso que llamamos apexogénesis. Pero cuando ya el paciente es un adulto y hay un afección endodóntica o pulpar, generalmente optamos por la endodoncia porque ya la pulpa cumplió con su función principal que era formar el diente, ya lo que queda de esta, es la función secundaria que es muy bueno tenerla, pero simplemente cuando tiene un diente que tiene endodoncia uno sabe que debe seguir asistiendo a que le revisen periódicamente esa endodoncia porque puede iniciar una caries y no sentir nada porque no hay sensibilidad nerviosa.A los pacientes hay que dejarles muy claro que deben acudir al seguimiento para ver si el tratamiento funcionó y que no le esté pasando nada a ese diente. Ver todos sus videos aquí

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Endodoncia paso a paso para Odontólogos

El primer paso es tener un diagnóstico lo más aproximado o lo más acertado posible que nos permita establecer el pronóstico, formular el plan de tratamiento y que este plan nos dé los resultados que estamos esperando a largo plazo y poder verificarlo en el seguimiento.Una vez tenemos ese diagnóstico ya establecido, procedemos a la anestesia, este es el paso más importante en la endodoncia porque hace que el paciente tenga una experiencia cómoda y que el odontólogo pueda trabajar de manera ágil en su procedimiento; esta anestesia la queremos adquirir de forma profunda y tratar de que el paciente no sienta dolor en ningún momento porque una vez el paciente siente el dolor por primera vez, se sensibiliza y lograr anestesiarlo de manera profunda, es mucho más difícil. Así que hay que evitar cualquier sensación de dolor inicialmente, no como ir anestesiando e ir viendo si ya quedó bien anestesiado, sino anestesiar de manera profunda antes de iniciar.Una vez obtenemos la anestesia profunda pasamos al aislamiento de campo operatorio, este se hace con unas grapas y el dique de goma o tela de caucho y lo que se hace con esto es evitar que haya el ingreso de bacterias al diente o a la cámara pulpar y nosotros poder limpiar y desinfectar el sistema de conductos radiculares lo suficientemente para que sea compatible con salud periapical. Después de tener el aislamiento listo, comenzamos con el acceso cameral o apertura cameral. La apertura cameral tradicionalmente se ha hecho con una técnica que se llama “la forma de conveniencia”, es un acceso en línea recta a los agujeros de los conductos. Este acceso nos permite visibilizar bien todos los conductos radiculares, es un poco amplio porque hay que eliminar todo el techo cameral en su totalidad, hay que hacer una apertura del mismo tamaño de la cámara pulpar, ni más porque estaríamos desgastando el diente, ni menos porque estaríamos dejando techo cameral y posibles restos tisulares o restos bacterianos escondidos en ese techo cameral. Agenda una Cita Recientemente, hacemos unas aperturas llamadas contraídas, son unas aperturas mucho más pequeñas porque gracias a la tomografía que nos permite prever con antelación cómo es la anatomía interna del diente y saber exactamente cuántos conductos vamos a buscar y a tratar y gracias a la magnificación o al microscopio que nos permite ver por dentro del diente, podemos desinfectar muy bien, inclusive quitar restos tisulares del techo cameral sin eliminarlo por completo, podemos hacer unas aperturas más pequeñas, más conservadoras que nos conserven más estructura dental para que el diente quede menos susceptible a una posible fractura posterior o a una restauración de mayor tamaño; estamos volviendo a una odontología más conservadora haciendo apertura más pequeñas, aperturas que se llaman contraídas.El otro extremo, que se llaman o les dicen aperturas ninja (en internet) que ya son aperturas extremadamente pequeñas, no son contraídas, sino diminutas porque buscan mostrar mucha habilidad, pero esto ya es un extremo muy drástico que sí puede influir en que el tratamiento no quede tan bien realizado. Lo recomendable es una apertura en forma de conveniencia o una apertura contraída, pero para poder hacer la apertura contraída hay que contar con magnificación y con la tomografía diagnóstica para no correr el riesgo de omitir un conducto o dejar restos necróticos, bacterias o infección dentro de la cámara.Una vez tenemos esa apertura definida, localizados los conductos, empezamos a irrigar, limpiar, desinfectar esa cavidad de acceso (con hipoclorito de sodio) y después de esto, comenzamos a explorar los conductos radiculares generalmente con una lima pequeña (número 15 o número 10) a explorar los tercios coronales y medios de los conductos, comenzamos a desinfectar esos tercios coronales y medios con hilo irrigante y con la instrumentación, instrumentando primero en orden el tercio coronal, luego el tercio medio y una vez tenemos estos dos (2) tercios limpios y desinfectados, comenzamos a explorar el tercio apical y ahí tomamos una conductometría definitiva que se puede tomar con un localizador apical o con radiografía o hacer una combinación de los dos (2) métodos. Después de tener esa longitud definitiva de trabajo, comenzamos a darle forma también, a instrumentar y a limpiar ese tercio apical, luego de tener limpio y seco todo el conducto, hacemos el relleno o la obturación. Ver todos sus videos aquí

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Endodoncia paso a paso para pacientes

Para hacer una endodoncia lo más importante es diagnosticar, tener un diagnóstico apropiado que te pueda dar un pronóstico acertado, que te permita formular el plan de tratamiento indicado y que este plan, te dé los resultados que estás esperando en el seguimiento a largo plazo.Una vez teniendo eso claro, el paso siguiente y más importante es la anestesia. La anestesia es fundamental para que el trabajo sea ágil y que para el paciente sea muy cómodo, lo mismo para el odontólogo, que no tenga que estar parando a reforzar, que no deje sentir al paciente dolor por primera vez porque después de que el paciente siente dolor por primera vez, ya queda con una sensibilización neuronal que hace que sea mucho más difícil lograr la anestesia profunda y poder hacer un tratamiento cómodo. El primer paso es una anestesia local, la mayoría de las veces.Luego de tener el paciente anestesiado, hacemos un aislamiento absoluto de campo operatorio, este se hace a través de un dique de goma o tela de caucho que lo que hace es aislarnos ese (o los dientes) que vamos a tratar del resto de la boca, para que no ingrese saliva a los dientes y no nos contaminen más el diente, sino nosotros poderlos descontaminar o limpiar por completo antes de hacer o determinar el tratamiento endodóntico. Una vez tenemos el diente aislado, hay que hacer el acceso cameral que es hacer un pequeño orificio a través del diente, generalmente a través de una restauración que tiene el diente, evitando tocar diente sano para poder acceder al sistema de conductos radiculares que se encuentran en la parte interna del diente. Agenda una Cita Una vez llegamos al sistema de conductos radiculares, empezamos a irrigar para desinfectar, para esta irrigación generalmente utilizamos el hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones; cuando se hace esa desinfección inicial de la cámara, empezamos a explorar los conductos y comenzamos a hacer la instrumentación (o la limpieza de instrumentación) del sistema de conductos radiculares, que se hace a través de una serie de limas manuales, rotatorias y reciprocantes y se sigue irrigando para luego secar, tener unos conductos limpios y secos y hacer un relleno de esos conductos radiculares que se hacen con gutapercha y con un cemento endodóntico y finalmente se hace la restauración o rehabilitación del diente que puede ser con una restauración coronal o con un poste y reconstrucción de muñón y por último llevar la corona protésica o la restauración definitiva en resina o en el material de elección.Durante este proceso se toman unas radiografías, por lo menos una diagnóstica y una final, a veces hay que tomar radiografías durante el tratamiento para terminar de confirmar ciertas longitudes y otras cosas. Ver todos sus videos aquí

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Diagnóstico pulpar y periapical

Este es un diagnóstico que cambió en el 2009, en este año salió esta clasificación que es la actual la que tenemos todavía vigente en el momento y básicamente los diagnósticos endodónticos son la pulpa normal que antiguamente se determinaba como sana porque no se puede saber si está completamente sana, entonces ya se cambió por normal.Tenemos también la pulpitis reversible y la irreversible (que siempre han existido) y la irreversible ya se clasifica como sintomática y asintomática y finalmente la necrosis pulpar. Estos son los diagnósticos actuales pulpares. Ahora, cuando un diente ya tiene tratamiento o ya se lo iniciaron, ya es terapia previamente iniciada o tratamiento previo, cuando el tratamiento ya está hecho por completo, que antiguamente se hablaba de dientes pulpados, ya se cambió por estos términos.Y los diagnósticos periapicales que empiezan con tejidos apicales normales, luego está la periodontitis apical que ya se clasifica como sintomática y asintomática, está el absceso agudo, el absceso crónico y la osteítis condensante, esos son los diagnósticos periapicales actuales. Y el origen es el mismo que hablábamos anteriormente, es un origen por caries y por trauma. Agenda una Cita Ver todos sus videos aquí

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